TIPOS, CAUSAS E ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO FRENTE A ERROS DE MEDICAÇÃO: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

Talita Wérica Borges Figueiredo, Luana Aparecida Alves da Silva, Tatiana Brusamarello, Edinaldo Silva de Oliveira, Tatiane dos Santos, Letícia Pontes

Resumo


RESUMO: Este estudo objetivou buscar evidências científicas que abordassem os principais erros de medicação e suas causas observados pela enfermagem nas instituições hospitalares de internação integral, bem como, descrever as estratégias utilizadas para promover a segurança medicamentosa nestas instituições. Foram selecionados 79 artigos de três bases de dados, entre os anos de 2004 a 2015. Os tipos de erros mais citados foram dose imprópria 35 (13,3%), omissão de dose 30 (11,5%), e horário errado 29 (11,1%). As causas mais citadas foram as relacionadas ao fator humano 43 (35,2%), sistema 37 (30,3%) e comunicação 22 (18%). As estratégias que se destacaram foram implantação de protocolos de segurança de preparo e administração de medicamentos, prescrição eletrônica, inclusão do profissional farmacêutico na equipe e treinamento/orientação da equipe. Acredita-se que esta revisão possa contribuir para melhoria do processo de administração de medicamentos e para criação de estratégias de prevenção que fomentem a segurança do paciente. 


Texto completo:

PDF PDF ENGLISH

Referências


REFERÊNCIAS

Dias JD, Mekaro KS, Tibes CMS, Zem-Mascarenhas SH. The Nurses’ understanding about Patient Safety and Medication Errors. Rev Min Enferm. 2014;18(4):585-93.

Marques LFG. Uso de medicamentos e a segurança do paciente na interface entre hospital, atenção básica e domicílio. [dissertação]. São Paulo (SP): Universidade de São Paulo; 2013.

Mesquita MPRL. Critérios para política de gestão em terapia antineoplásica: segurança do paciente e do trabalhador. [tese]. Florianópolis (SC): Universidade Federal de Santa Catarina; 2014.

Baptista SCF. Análise de erros nos processos de preparo e administração de medicamentos em pacientes pediátricos. [dissertação]. Rio de Janeiro (RJ): Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca; 2014.

Toffoletto MC, Ruiz XR. Improving patient safety: how and why incidences occur in nursing care. Rev Esc Enferm USP. 2013;47(3):1098-105.

Magalhães, AMM, Moura GMSS, Pasin SS, Funcke LB, Pardal BM, Krelling A. The medication process, workload and patient safety in inpatient units. Rev Esc Enferm USP. 2015;49(n.esp): 42-49.

National Coordinating Council for Medications Errors Reporting and Prevention. About medication errors: what is a medication error? [Internet]. Estados Unidos da América; [atualizado em 2016; citado em 2016 Maio 23]. Disponível em: http://www.nccmerp.org/about-medication-errors.

National Coordinating Council for Medications Errors Reporting and Prevention. NCC MERP Taxonomy of Medication Errors. [Internet]; Estados Unidos da América. [atualizado em 2001 jul 31; citado em 2016 Maio 23]. Disponível em: http://www.nccmerp.org/sites/default/files/taxonomy 2001-07-31.pdf.

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editores. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academies Press; 2000.

Aspden P, Wolcott J, Bootman JL, Cronenwett LR. Preventing medication errors: quality chasm series. Washington, DC: National Academies Press; 2006.

Blandford A, Furniss D, Lyons I, Chumgley G, Iacovides I, Wei L, et al. Exploring the Current Landscape of Intravenous Infusion Practices and Errors (ECLIPSE): protocol for a mixedmethods observational study. BMJ Open. 2016;6(3)1-10.

Ministério da Saúde (BR). Anexo 03: Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Diário Oficial da União, Brasília (DF): Conselho Nacional de Saúde; 2013. 46p. Relatório final.

Matias EO. Avaliação da prática de enfermagem no processo de administração de medicamento intravenoso na pediatria. [dissertação]. Fortaleza (CE): Universidade Federal do Ceará; 2015.

Ganong LH. Integrative review of nursing research. Res Nursing Health. 1987;10(1):1-11.

Enhancing the QUAlity and Transparency of health Research Network. PRISMA flow diagram. [internet]. Oxford: University of Oxford; [atualizado em 2009 jul 31; citado em 2016 Jun 22] Disponível em: http://www.equator-network.org/reporting-guidelines/prisma/.

Paula CC, Padoin SMM, Galvão CM. Revisão integrativa como ferramenta para tomada de decisão na prática em saúde. In: Lacerda MR, Costenaro, RGS, organizadores. Metodologias da pesquisa para a enfermagem e saúde: da teoria à prática. Lacerda MR, Costenaro, RGS. 1ª ed. Porto Alegre: Moriá; 2015. p.51-76.

Galvão CM, Sawada, NO, Mendes, IAC. A busca das melhores evidências. Rev Esc Enferm USP. 2003;37(4):43-50.

Paranaguá TTB, Bezerra ALQ, Santos ALM, Silva AEBC. Prevalência e fatores associados aos incidentes relacionados à medicação em pacientes cirúrgicos. Rev Esc Enferm USP. 2014;48(1):41-8.

Yamamoto MS, Peterlini MAS, Bohomo E. Spontaneous reporting of medication errors in pediatric university hospital. Acta Paul Enferm. 2011;24(6):766-71.

Gimenes FRE, Mota MLS, Teixeira TCA, Silva AEBC, Opitz SP, Cassiani SHB. Segurança do paciente na terapêutica medicamentosa e a influência da prescrição médica nos erros de dose. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2010;18(6):1-7.

Silva AEBC, Reis AMM, Miasso AI, Santos JO, Cassiani, SHB. Eventos adversos a medicamentos em um hospital sentinela do Estado de Goiás, Brasil. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2011;19 (2):1-9.

Lemos NRF, Silva VR, Martinez MR. Fatores que predispõem à distração da equipe de enfermagem durante o preparo e a administração de medicamentos. Rev. Min. Enferm. 2012;16(2):201-07.

Hoefel HHK, Zini L, Lunardi T, Santos JB, Mahmud S, Magalhães AM. Análise da administração de vancomicina nas unidades de internação cirúrgicas de um hospital universitário. Online Brazilian Journal of Nursing. 2004;3(1):1-14.

Nascimento CCP, Toffoletto MC, Gonçalves LA, Freitas WG; Padilha KG. Indicators of Healthcare Results: Analysis of Adverse Events during hospital stays. Rev Latino-am Enfermagem. 2008;16(4):1-7.

Teixeira TCA, Cassianni SHB. Route cause analysis: evaluation of medication errors at a university hospital. Rev Esc Enferm USP. 2010;44(1):39-46.

Praxedes MFS, Filho PCPT. Erros e ações praticadas pela instituição hospitalar no preparo e administração de medicamentos. Rev. Min. Enferm. 2011;15(3):406-11.

Bohomol E, Ramos LH. Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Rev Bras Enferm. 2007;60(16):32-6.

Yamanaka TI, Pereira DG, Pedreira MLG, Peterlini MAS. Redesenho das atividades de enfermagem para redução de erros de medicação em pediatria. Rev Bras Enferm. 2007;60(2):190-6.

Toffoletto MC, Padilha KG. Consequências dos erros de medicação em unidades de terapia intensiva e semi-intensiva. Rev Esc Enferm USP. 2006;40(2):247-52.

Bohomol H, Ramos LH. Perceptions about medications errors: analysis of answers by the nursing team. Rev Latino-am Enfermagem. 2006;14(6):887-92.

Melo LR, Pedreira MLG. Erros de medicação em pediatria: análise da documentação de enfermagem no prontuário do paciente. Rev Bras Enferm. 2005;58(2):180-5.

Manias E, Williams A, Liew D, Rixon S, Braaf S, Finch S. Effects of patient-, environment-and medication-related factors on high-alert medication incidents. International Journal for Quality in Health Care. 2014;26(3):308-20.

Ohashi K, Dykes P, McIntosh K, Buckley E, Wien M, Bates DW. Evaluation of intravenous medication errors with smart infusion pumps in an academic medical center. AMIA Annu Symp Proc. 2013;16(n.esp):1089-98.

Sears K, Goodman WM. Risk factors for increased severity of paediatric medication administration errors. HEALTHCARE POLICY. 2012;8(1):1-18.

Berdot S, Sabatier B, Gillaizeau F, Caruba T, Prognon P, Durieux P. Evaluation of drug administration errors in a teaching hospital. BMC Health Services Research. 2012;12(60):1-8.

Piazza G, Nguyen TN, Cios D, Labreche M, Hohlfelder B, Fanikos J, et al. Anticoagulation-associated adverse drug events. Am J Med. 2011;124(12):1136-42.

Chang Y, Mark B. Moderating Effects of Learning Climate on the Impact of RN Staffing on Medication Errors. Nurs Res. 2011;60(1):32-39.

Sullivan MM, O'Brien CR, Gitelman SE, Shapiro SE, Rushakoff RJ. Impact of an interactive online nursing educational module on insulin errors in hospitalized pediatric patients. DIABETES CARE. 2010;33(8):1744-46.

Fahimi F, Nazari MA, Abrishami R, Sistanizad M, Mazidi T, Faghihi T, et al. Transcription errors observed in a teaching hospital. Arch Iranian Med. 2009;12(2):173-175.

Mark BA, Belyea M. Nurse staffing and medication errros: cross-sectional or longitudinal relationships? Res Nurs Health. 2009;32(1):18-30.

Wilkins K, Shields M. Correlates of medication error in hospitals. Health Reports. 2008;19(2):82-103.

FitzHenry F, Peterson JF, Arrieta M, Waitman LR, Schildcrout JS, Miller RA. Medication administration discrepancies persist despite electronic ordering. Journal of the American Medical Informatics Association. 2007;14(6):756-64.

Haw C, Stubbs J, Dickens G. An observational study of medication administration errors in old-age psychiatric inpatients. International Journal for Quality in Health Care. 2007;19(4):210-16.

Franklin BD, O'Grady K, Parr J, Walton I. Using the internet to deliver education on drug safety. Qual Saf Health Care. 2006;15(5):329-33.

Prot S, Fontan JE, Alberti C, Bourdon O, Farnoux C, Macher MA, et al. Drug administration errors and their determinants in pediatric in-patients. International Journal for Quality in Health Care. 2005;17(5):381-89.

Simpson JH, Lynch R, Grant J, Alroomi L. Reducing medication errors in the neonatal intensive care unit. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2004;89(6):480-2.

Nuckols TK, Bell DS, Liu H, Paddock SM, Hilborne LH. Rates and types of events reported to established incident reporting systems in two US hospitals. Qual Saf Health Care. 2007;16(3):164-8.

Novak LL, Anders S, Gadd CS, Lorenzi NM. Mediation of adoption and use: a key strategy for mitigating unintended consequences of health IT implementation. J Am Med Inform Assoc. 2012;19(6):1043-9.

Bagheri-Nesami M, Esmaeli R, Tajari M. Intravenous medication administration errors and their causes in cardiac critical care units in Iran. Mater Sociomed. 2015;27(6):442-6.

Feleke AS, Mulatu MA, Yesmaw YS. Medication administration error: magnitude and associated factors among nurses in Ethiopia. BMC Nursing. 2015;14(53):1-8.

Franco JN, Ribeiro G, D’Innocenzo M, Barros PBA. Percepção da equipe de enfermagem sobre fatores causais de erros na administração de medicamentos. Rev Bras Enferm. 2010;63(6):927-32.

Silva AEBC, Cassiani SHB, Miasso AI, Opitz SP. Problemas na comunicação: uma possível causa de erros de medicação. Acta Paul Enferm. 2007;20(3):272-6.

Oliveira RC, Camargo AEB, Cassiani SHB. Estratégias para prevenção de erros de medicação no setor de emergência. Rev Bras Enferm. 2005;58(4):399-404.

Turple J, MacKinnon NJ, Davis B. Frequency and type of medication discrepancies in one tertiary care hospital. Healthcare Quarterly. 2006;9(n. esp):119-23.

Freitas DF, Oda JY. Avaliação dos fatores de risco relacionados às falhas durante a administração de medicamentos. Arq Ciênc Saúde Unipar Umuarama. 2009;12(3):231-7.

Rodrigues MCS, Oliveira LC. Erros na administração de antibióticos em unidade de terapia intensiva de hospital de ensino. Rev Eletr Enf. 2010;12(3):511-9.

Westbrook JI, Rob MI, Woods A, Parry D. Errors in the administration of intravenous medications in hospital and the role of correct procedures and nurse experience. BMJ Qual Saf. 2011;20(12):1027-34.

Renovato RD, Carvalho PD, Rocha RSA. Investigação da técnica de administração de medicamentos por sondas enterais em hospital geral. Rev enferm UERJ. 2010;18(2):173-8.

Bemt PMLA van Den, Cusell MB, Overbeeke PW, Trommelen M, Dooren D van, Ophorst WR, Egberts AC. Quality improvement of oral medication administration in patients with enteral feeding tubes. Qual Saf Health Care. 2006;15(1):44-7.

Gimenes FRE, Marques TC, Teixeira TCA, Mota MLS, Silva AEBC, Cassiani SHB. Medication wrong-route administrations in relation to medical prescriptions. Rev. Latino-Am Enfermagem. 2011;19(1):1-7.

Okuno MFP, Cintra RS, Vancini-Campanharo CR, Batista REA. Interação medicamentosa no serviço de emergência. Einstein. 2013;11(4):462-6.

Lisboa CD, Silva LD, Matos GC. Investigação da técnica de preparo de medicamentos para administração por cateteres pela enfermagem na terapia intensiva. Rev Esc Enferm USP. 2013;47(1):53-60.

Simonsen BO, Daehlin GK, Johansson I, Farup PG. Improvement of drug dose calculations by classroom teaching or e-learning: a randomized controlled trial in nurses. BMJ Open. 2014;4(n.esp):1-8.

Oliveira RB, Melo ECP. O sistema de medicação em um hospital especializado no município do Rio de Janeiro. Esc Anna Nery. 2011;15(3):480-9.

Lopes BC, Vargas MAO, Azeredo NSG, Behenck, A. Erros de medicação realizados pelo técnico de enfermagem na UTI: contextualização da problemática. Enfermagem em Foco. 2012;3(1):16-21.

Pelliciotti JSS, Kimura M. Medications errors and health-related quality of life of nursing professionals in intensive care units. Rev Latino-Am Enfermagem. 2010;18(6):1062-9.

Miasso AI, Silva AEBC, Cassiani SHB, Bortoli SH, Grou CR, Oliveira RC, Fakih FT. O processo de preparo e administração de medicamentos: identificação de problemas para propor melhorias e prevenir erros de medicação. Rev Latino-am Enfermagem. 2006;14(3):354-63.

Taber DJ, Spivey JR, Tsurutis VM, Pilch NA, Meadows HB, Fleming JN, et al. Clinical and economic outcomes associated with medication errors in kidney transplantation. Clin J am Soc Nephrol. 2014;9(5):960-6.

Abbasinazari M, Zareh-Toranposhti S, Hassani A, Sistanizad M, Azizian H, Panahi Y. The effect of information provision on reduction of errors in intravenous drug preparation and administration by nurses in ICU and surgical wards. Acta Medica Iranica. 2012;50(11):771-7.

Lawton R, Carruthers S, Gardner P, Wright J, McEachan RRC. Identifying the latent failures underpinning medication administration errors: an exploratory study. Health Services Research. 2012;47(4):1437-59.

Redwood S, Rajakumar A, Hodson J, Coleman JJ. Does the implementation of an electronic prescribing system create unintended medication errors? A study of the sociotechnical context through the analysis of reported medication incidents. BMC Medical Informatics and Decision Making. 2011;11(29):1-11.

Faye H, Rivera-Rodriguez AJ, Karsh BT, Hundt AS, Baker C, Carayon P. Involving intensive care unit nurses in a proactive risk assessment of the medication management process. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2010;36(8):376-84.

Armutlu M, Foley ML, Surette J, Belzile E, McCusker J. Survey of nursing perceptions of medication administration practices, perceived sources of errors and reporting behaviours. Healthcare Quarterly. 2008;11(n.esp):58-65.

Myotoku M, Iwamoto C, Tomida Y, Murayama Y, Irishio K, Nakanishi A, et al. Introduction and evaluation of a newly established holiday work system in the pharmacy ward at Municipal Ikeda Hospital. Yakugaku Zasshi. 2006;126(10):1003-10.

Amadei JL, Ferreira RCA, Francisco CG, Brose A. Análise das solicitações de urgência no processo de distribuição de medicamentos pela farmácia hospitalar. RAS. 2009;11(45):155-60.

Guedes RMA, Lima FPA, Assunção AA. O programa de qualidade no setor hospitalar e as atividades reais da enfermagem: o caso da medicação. Ciênc saúde coletiva. 2005;14(4):1065-74.

Gazarian M, Graudins LV. Long-term reduction in adverse drug events: an evidence-based improvement model. Pediatrics. 2012;129(5):1334-42.

Franklin BD, O'Grady K, Donyai P, Jacklin A, Barber N. The impact of a closed-loop electronic prescribing and administration system on prescribing errors, administration errors and staff time: a before-and-after study. Qual Saf Health Care. 2007;16(4):279-84.

Villegas AC, Herrera MCL, Franco MG, Goya ILH, Soler AV. Errores en la prescripción y transcripción de medicación en una unidad neonatal. An Pediatr (Barc). 2006;64(4):330-5.

Marques LFG, Romano-Lieber NS. Segurança do paciente no uso de medicamentos após a alta hospitalar: estudo exploratório. Saúde Soc. São Paulo. 2014;23(4):1431-44.

Miasso AI, Cassiani SHB. Administração de medicamentos: orientação final de enfermagem para a alta hospitalar. Rev Esc Enferm USP. 2005;39(2): 136-44.

Azevedo O, Silva CMB, Araújo LJDP, Costa EO, Fernandes MICD, Lira ALBC. Dificuldades vivenciadas por técnicos de enfermagem no preparo de medicamentos. Rev. Rene. 2014;15 (4):585-93.

Cassiani SHB, Teixeira TCA, Opitz SP, Linhares JC. O sistema de medicação nos hospitais e sua avaliação por um grupo de profissionais. Rev Esc Enferm USP. 2005;39(3): 280-7.

Corbellini VL, Schilling MCL, Frantz SF, Godinho TG, Urbanetto JS. Eventos adversos relacionados a medicamentos: percepção de técnicos e auxiliares de enfermagem. Rev Bras Enferm. 2011;64(2): 241-7.

Simonsen BO, Johansson I, Daehlin GK, Osvik LM, Farup PG. Medication knowledge, certainty, and risk of errors in health care: a cross-sectional study. BMC Health Services Research. 2011;11(175):1-9.

Morgan N, Luo X, Fortner C, Frush K. Opportunities for performance improvement in relation to medication administration during pediatric stabilization. Qual Saf Health Care. 2006;15(3):170-83.

Marck PB, Kwan JA, Preville B, Reynes M, Morgan-Eckley W, Versluys R, et al. Building safer systems by ecological design: using restoration science to develop a medication safety intervention. Qual Saf Health Care. 2006;15(2):92-7.

Nelson NC, Evans RS, Samore MH, Gardner RM. Detection and prevention of medication errors using real-time bedside nurse charting. Journal of the American Medical Informatics Association.. 2005;12(4):390-7.

Raduenz AC, Hoffmann P, Radunz V, Dal Sasso GT, Maliska IC, Marck PB. Nursing care and patient safety: visualizing medication organization, storage and distribution with photographic research methods. Rev Latino-Am Enfermagem. 2010;18(6):1045-54.

Oliveira RC, Cassiani SHB. Characterization of the structure for medication preparation in teaching-hospitals: factors that interfere with the quality of care. Rev Latino-am Enfermagem. 2007; 15(2):224-9.

Silva BK, Silva JS, Gobbo AFF, Miasso AI. Erros de medicação: condutas e propostas de prevenção na perspectiva da equipe de enfermagem. Revista Eletrônica de Enfermagem. 2007;9(3):712-23.

Cohen MM, Kimmel NL, Benage MK, Cox MJ, Sanders N, Spence D, et al. Medication safety program reduces adverse drug events in a community hospital. Qual Saf Health Care. 2005;14(3):169-74.

Apkon M, Leonard J, Probst L, DeLizio L, Vitale R. Design of a safer approach to intravenous drug infusions: failure mode effects analysis. Qual Saf Health Care. 2004;13(4):265-71.

Santos AE, Padilha KG. Eventos adversos com medicação em serviços de emergência: condutas profissionais e sentimentos vivenciados por enfermeiros. Rev Bras Enferm. 2005;58(4):429-33.




DOI: https://doi.org/10.18554/reas.v7i2.2494

Apontamentos

  • Não há apontamentos.


URL da licença: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/