Exame clínico e suas implicações para a efetividade do processo de enfermagem. - Souza, Patrícia Cristine Barbosa de; Cordeiro, Aldenora Laisa Paiva de Carvalho; Cardoso, Michelle Morais; Costa, Daniela Galdino; Oliveira, Fabíola Cardoso de; Stacciarini, Thaís Santos Guerra (Revista Família, Ciclos de Vida e Saúde no Contexto Social, 2018)
Este trabalho teve por objetivo analisar o registro do exame clínico realizado pelo enfermeiro, e descrever suas implicações para a efetividade do PE em um hospital de ensino. Trata-se de um estudo descritivo, transversal e documental. Verificou-se no formulário os itens para registro do exame clínico: identificação do paciente, necessidades humanas básicas, escalas e identificação profissional. Analisou-se que dos 371 prontuários, três (0,8%) não constava informações quanto a identificação do paciente. A regulação neurológica apresentou maior percentual de informações completas, com 63,3% prontuários preenchidos adequadamente. Mobilidade, cuidado corporal e sono e repouso apresentaram o maior número de ausência de informações com 20,8% formulários em branco. Em 25,3% prontuários não constaram identificação profissional. Conclui-se que o registro do exame clínico realizado por enfermeiros ainda é falho, apresentando grande número de informações incompletas comprometendo a efetividade do Processo de Enfermagem.